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PRESS CENTENR发文(wen)机关：国家卫生健(jian)康委(wei)办公厅
发(fa)文字号(hao)：国卫办基层(ceng)函(han)〔2025〕439号
来 源：国家卫生(sheng)健康委网站
成文日期：2025年11月20日
《建设指引》明确乡镇卫生院和社区卫生服务中(zhong)心(xin)以全科(ke)医疗(liao)科(ke)（全科(ke)诊(zhen)室(shi)）、慢性病一体(ti)化(hua)门诊(zhen)等(deng)为主体(ti)，整合(he)预防、诊(zhen)疗(liao)、随访等(deng)服务功(gong)能(neng)（含(han)中(zhong)医），可设立分区合(he)理、动(dong)线流畅的(de)“一(yi)站式”基(ji)层(ceng)慢(man)性(xing)病(bing)健康管(guan)理中心。为指导各地根据(ju)需要促进基(ji)层(ceng)慢(man)性(xing)病(bing)健康管(guan)理服务(wu)能力(li)建设，优化服务(wu)流程，提高服务(wu)质量(liang)，适(shi)应城乡(xiang)居民慢(man)性(xing)病(bing)健康管(guan)理服务(wu)需求，在(zai)总结(jie)地方典型经验的基(ji)础上，结(jie)合乡(xiang)镇(zhen)卫生(sheng)院、社区卫生(sheng)服务(wu)中心服务(wu)能力(li)建设要求，研究制定(ding)了(le)《建设指引》。
一、基层(ceng)慢性病健康管理服务能(neng)力按照以下原则进行建设(she)：
按(an)照(zhao)“整(zheng)合功(gong)能、上下协调、连续(xu)服(fu)务(wu)、分级推进(jin)”的(de)原(yuan)则，统(tong)筹基本(ben)医疗与(yu)基本(ben)公(gong)共卫生(sheng)服(fu)务(wu)资源，发挥(hui)紧密型医联(lian)体(ti)、家(jia)庭医生(sheng)签约(yue)服(fu)务(wu)和基本(ben)公(gong)共卫生(sheng)服(fu)务(wu)项目集成(cheng)作用，加强信息联(lian)通(tong)共享，提供“一(yi)站式”功(gong)能整(zheng)合的(de)基层慢性(xing)病健康管理(li)服(fu)务(wu)。
二、基层(ceng)慢性病健(jian)康管理服务能力建设主要从五个方面开展：
一(yi)是明(ming)确了对(dui)辖区居民开展(zhan)慢性病预(yu)防、诊(zhen)疗、健康管(guan)理服务以及转(zhuan)诊(zhen)、信息(xi)汇总流转(zhuan)等(deng)核心功能。
二是空间(jian)布局主要包(bao)括(kuo)健康(kang)服务区和诊疗区，要求功能分区明(ming)确、导向标识清晰、人员动线流(liu)畅。
三(san)是人员由全科医生(sheng)(sheng)、中医医师(shi)、公共卫生(sheng)(sheng)医生(sheng)(sheng)、药师(shi)、护士等卫生(sheng)(sheng)专业技术人员组成。
四是根据慢性病健康管理服(fu)务的需要配备(bei)相关设施设备(bei)。
五是加强(qiang)数智(zhi)化应用(yong)，推进(jin)实现诊(zhen)疗(liao)、体检、基本公共卫生服务等方面信(xin)息数据交汇(hui)共享。
三、基层慢性(xing)病健康管(guan)理服务(wu)主(zhu)要提供以下内容：
根据基层慢性病(bing)健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)管理(li)功(gong)能分区，主(zhu)要(yao)承担(dan)咨询与筛查、诊(zhen)断与治(zhi)疗(liao)、随访与健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)指(zhi)导等三个(ge)方(fang)面任务，包括提供(gong)健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)咨询和预(yu)约(yue)挂号、健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)自检、采集(ji)居民健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)信息、签约(yue)或续(xu)约(yue)家庭(ting)医生、分类分级健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)管理(li)、转(zhuan)诊(zhen)、随访、健(jian)(jian)(jian)(jian)康(kang)指(zhi)导、数据分析等11项服(fu)(fu)务(wu)(wu)内容。同时，为(wei)方便优化服(fu)(fu)务(wu)(wu)流(liu)程(cheng)，制定(ding)了“基(ji)层(ceng)慢性(xing)病健康(kang)管理服(fu)(fu)务(wu)(wu)流(liu)程(cheng)示意图(tu)”，供各地参考使(shi)用。
四(si)、如何加强(qiang)基层慢性病健康管理服务质量管理？
《建设指引》中(zhong)明确基(ji)(ji)层医(yi)疗(liao)卫生机(ji)构应当加(jia)强(qiang)内部(bu)管(guan)理，严格(ge)执行有(you)关慢(man)性病健(jian)(jian)康(kang)管(guan)理服务(wu)指南，规范服务(wu)流程和(he)内容。紧密(mi)型医(yi)联体牵头医(yi)院或上级医(yi)院相关专病科室应强(qiang)化责任，加(jia)强(qiang)对基(ji)(ji)层医(yi)疗(liao)卫生机(ji)构的指导和(he)质量控(kong)制(zhi)，持续改(gai)进(jin)慢(man)性病健(jian)(jian)康(kang)管(guan)理服务(wu)质量。
